【威院早產嬰兒死亡】調查証涉人為疏忽護士對活栓沒開啟視而不見   涉事護士7月已辭職

威爾斯親王醫院一名孕期不足28週的早產嬰兒，6月調整腎上腺素藥量時，因活栓被錯誤關閉，藥物無法輸送至病人約50分鐘，嬰兒最終死亡。醫管局成立根源事故委員會調查，今日（11日）召開記者會公布調查結果。

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根源分析委員會主席霍泰輝表示，嬰兒當時需要增加強心藥分量，但因嬰兒不能承受太大份量的水份，因此要更換藥物的濃度，不過護士沒有重新開啟三頭活栓，導致嬰兒沒有接受強心藥。調查顯示輸藥的護士存在疏忽。霍泰輝表示，護士雖做足指引要求，包括識別病人、檢查藥物及活栓的管道。不過執行過程中「睇到等如無睇到」，對被錯誤關閉的三路活栓存在無意盲點。

霍泰輝表示，今次事故罕見，多年的兒科深切治療部經驗中從未發生過事件，故事教訓意思的確可以發生。委員會建議，加入手觸檢查輸液管理暢通性，並探討更佳設計的三路活栓。

至於為何第二名護士複查的時候，沒有發現三頭活栓沒有開啟？霍泰輝指，過往指引中，醫護人員進行「三核五對」時候，沒有指引需加入輸液管暢通性檢查。醫管局表示，已將步驟重新加入至指引。

威院行政總監鍾健禮表示，涉及輸藥的護士因壓力7月已辭職，透露該名護士接受調查時主動、坦誠，並沒有逃避事件。院方表示，會繼續跟進人事責任。至於負責搶救的醫生及第二護士已盡力搶救，亦有跟從指引，已經復職。

鍾健禮指，院方昨日向嬰兒家人解釋事件，家人情緒激動，不過亦感謝委員會主席的調查。他沒有正面透露家屬是否會作出追究，只是透露院方會承擔責任，為家屬提供支援。

委員會表示，會上沒有討論嬰兒的死因，需要交由死因庭再裁決。霍泰輝表示，按個人經驗出生半個鐘後對強心藥的反應好差，處於危殆、非常危險的狀態。

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記者：陳展棋